กระตุ้นคลื่นแม่เหล็กรักษาอาการปวดกล้ามเนื้อและเส้นประสาทได้(ทุกโรค)นั้น ไม่จริงเสมอไป
การโฆษณาว่ากระตุ้นคลื่นแม่เหล็กรักษาอาการปวดกล้ามเนื้อและเส้นประสาทได้(ทุกโรค)นั้น ไม่จริงเสมอไป ไม่ใช่การรักษาหลัก และยังเป็น off label use 
ต้องชั่งน้ำหนักให้ดีมากๆ
เมื่อวานผมสอนน้องๆ resident PMR ทั้งประเทศ เรื่องการกระตุ้นคลื่นแม่เหล็ก (TMS, PMS) มีคำถามค้างตอบทาง Zoom และอีเมล ทั้งจากคนไข้และอาจารย์แพทย์ด้านล่างนะครับ
1- TMS กับ PMS ต่างกันมั้ย ?
A: เครื่องเดียวกันเลยครับ หลักการเดียวกันหมด แค่ตำแหน่งที่กระตุ้นและหัวกระตุ้นต่างกัน
TMS
= Transcranial กระตุ้นสมอง
– หัวกระตุ้น: Figure eight (butterfly), Double cone, Parabolic, Small Parabolic
PMS
= Peripheral กระตุ้นที่ตัว แขน ขา
– หัวกระตุ้น: Round, Racetrack, Parabolic
——————–
2- ทั้ง TMS และ PMS รักษากล้ามเนื้อและเส้นประสาทเลยใช่ไหม ?
A:
– TMS/PMS ไม่ได้ “รักษา” กล้ามเนื้อหรือเส้นประสาท แต่
– TMS/PMS กระตุ้นเฉพาะเซลล์ประสาท (neuron) และเส้นประสาท (axon) ครับ
– ปกติกล้ามเนื้อจะมีเส้นประสาทไปเลี้ยงเพื่อให้ขยับได้ ดังนั้นเวลากระตุ้นที่บ่าคือไปกระตุ้นเส้นประสาท แล้วเส้นประสาทไปกระตุ้นกล้ามเนื้ออีกที
– ดังนั้นการรักษาปวดกล้ามเนื้อ ไม่ใช่วาง PMS ไปตรงที่ปวด แต่ต้องหาสาเหตุก่อนว่าที่ปวดเพราะอะไร แล้วรักษาให้ตรงจุด
– ถ้ามีสาเหตุจากเส้นประสาทหรือมีการบาดเจ็บของเส้นประสาทร่วมด้วย PMS “อาจ” ช่วยได้
– การโฆษณาว่ากระตุ้นคลื่นแม่เหล็กแล้วรักษาปวดได้ทุกโรคนั้น “ไม่เป็นความจริง” และการใช้ในกลุ่มอาการนี้เป็น off label ครับ
——————–
3- TMS รักษากล้ามเนื้อมัดนอกๆใช่ไหม ถ้ากล้ามเนื้อมัดลึกๆ ก็ต้องใช้เครื่องมืออื่นร่วมด้วย
A:
– PMS กระตุ้นเส้นประสาทได้ลึกประมาณ 3-7 ซม. (แล้วแต่ความแรงเครื่อง)
– กล้ามเนื้อมัดลึกกว่านี้ ก็จะมี Shockwave ที่หัวลึก, TECAR, และเข็มฝังเข็มแบบยาว
– ซึ่งถ้าลึกขนาดนั้นจริง ต้องมีการตรวจละเอียดเพิ่มเติมอีกเยอะเลยครับ
——————–
4- TMS/PMS ช่วยฟื้นฟูกล้ามเนื้อและเส้นประสาทด้วยใช่ไหม
A: การกระตุ้นคลื่นแม่เหล็กช่วยฟื้นฟูกล้ามเนื้อและเส้นประสาท ถ้าใช้อย่างเหมาะสม ทั้งตำแหน่ง ความลึก ความถี่ ระยะพัก
การกระตุ้นคลื่นแม่เหล็กก็ทำร้ายเส้นประสาท ทำให้ปวดมากขึ้น เกร็งมากขึ้น กระเพาะปัสสาวะเกร็งขึ้น ตะคริวกิน ถ้าใช้มากไป แรงไป เร็วไป ไม่มีช่วงหยุดพัก
และถ้าตำแหน่งนั้นมีการอักเสบอยู่ หรือเป็นมะเร็งอยู่ อาจทำให้แย่ลงได้
ดังนั้นจะเห็นว่าการกระตุ้นคลื่นแม่เหล็ก ไม่ได้ดีหรือเลว มันเหมือนมีดผ่าตัด
ถ้าอยู่ในมือของหมอผ่าตัดที่มีความรู้ มีประสบการณ์เชี่ยวชาญ ผลลัพธ์ก็จะดี
แต่ถ้าอยู่ในมือของคนอีกแบบหนึ่ง ก็อาจทำร้ายคนไข้ได้
คำถามคือ จะมีใครที่กล้าบอกว่าตัวเองไม่เชี่ยวชาญบ้าง ทุกคนก็เคลมหมดว่าเชี่ยวชาญ
วิธีการเช็คว่าใครเชี่ยวชาญจริงมั้ย ก็ให้พูดคุยสอบถามทุกคนเลยครับ แล้วดูว่าใครตอบได้สมเหตุสมผลมากที่สุด ไม่ต้องเชื่อใครเลย
——————–
5- การกระตุ้นคลื่นแม่เหล็กลดการอักเสบได้ไหม เหมือนยาลดปวด?
A: การกระตุ้นคลื่นแม่เหล็กอาจะช่วยลดการอักเสบได้เล็กน้อย ด้วยกลไกของเส้นประสาท ไม่ใช่กลไกการอักเสบ ไม่สามารถเทียบได้กับยาลดปวดได้เลย
——————–
6- ใช้ PMS นานๆมีผลเสียอะไรมั้ย ทำ 1 ครั้ง/สัปดาห์ ?
A: ขึ้นอยู่กับว่ารักษาอะไร? เพื่ออะไร? ใช้การตั้งค่า parameters เท่าไหร่ ? ความแรงแค่ไหน ? ถ้าจะตอบคำถามนี้ได้ต้องทราบข้อมูลเหล่านี้ และเห็น video การรักษาจริงก่อนครับ
– ทุกอย่างในโลกต้องทางสายกลาง
– ถ้าทำแล้วปวดดีขึ้น แสดงว่าตอบสนองกับ PMS
– แต่ถ้าต้องทำบ่อยๆ แสดงว่า PMS ไม่ได้แก้ที่ต้นเหตุ เราก็ควรรักษาที่ต้นเหตุ
– เคสนี้ถามกว้างๆ หมอตอบได้แค่กว้างๆ ถ้าคนไข้บอกมาว่าปวดเป็นอะไร โรคอะไร ตรวจแล้วเจออะไรบ้าง หมอจะตอบได้เจาะจงกว่านี้ครับ
——————–
7- แล้วใช้ TMS กับ PMS เครื่องเดียวกันได้มั้ย ?
A: ได้ครับ
– หลายแบรนด์ใช้เครื่องเดียวเลย แล้วมีหัวกระตุ้นแยกสำหรับ TMS และ PMS อันนี้ก็จะประหยัดไปเพราะซื้อเครื่องเดียวทำได้ทั้งหัวและตัว แค่ใช้หัวกระตุ้นคนละแบบ
– บางแบรนด์อาจจะทำแยกเป็น TMS หรือ PMS เพื่อให้เหมาะกับคนที่ต้องการแยกใช้งาน เช่น นักกายภาพใช้ PMS กระตุ้นส่วนตัวแขนขา, แพทย์ใช้ TMS กระตุ้นสมอง, ดังนั้นนักกายภาพจึงซื้อแค่ PMS อย่างเดียวประหยัดกว่า
– แต่สำหรับแพทย์ที่ต้องใช้ทั้ง TMS และ PMS การซื้อเครื่องเดียวประหยัดกว่า แค่เปลี่ยนหัว
——————–
8- ยิ่งแรงยิ่งดีมั้ย ?
A:
– แรงมากไป อาจบาดเจ็บเกิดผลเสียได้ ชัก หลอน ปวด เกร็ง เพิ่มขึ้นได้
– แรงน้อยไป ก็ไม่ได้ผล ดังนั้นต้องทางสายกลาง
– ปกติเครื่องในยุคปัจจุบัน ความแรง 2 Tesla เพียงพอสำหรับ TMS, PMS เคสทั่วๆไป
– แต่ถ้าเคสที่อ้วนมากๆ น้ำหนักเกิน 100 กิโลกรัม แล้วต้องไปกระตุ้น PMS ที่ก้นหรือพุง อาจต้องใช้ 3 Tesla
——————–
8- ขอวิธีการกระตุ้นคลื่นแม่เหล็กแต่ละโรค เช่น อัมพาต ออฟฟิศซินโดรม ไขสันหลังบาดเจ็บ
A: เป็นคำถามที่ถามผิดครับ ^^
การกระตุ้นคลื่นแม่เหล็กไม่ใช่การรักษาแบบสำเร็จรูปตามโรค แต่เป็นการรักษาที่ต้องวางแผนอย่างละเอียด
TMS ≠ เลเซอร์ ช็อคเวฟ
TMS = Electrodiagnosis ~ Ultrasound ที่ขึ้นกับผู้ใช้งาน operator dependent
ดังนั้นแม้จะมีเครื่อง TMS เหมือนกัน แต่คนทำต่างกัน ผลลัพธ์ก็ต่างกันชัดเจน
——————–
9- สามารถใช้ TMS ในการรักษาผู้ป่วย schizophrenia with OCD ได้ไหมคะ, ผลการรักษาด้วย TMS เมื่อเปรียบเทียบกับ ECT, หากเคยได้รับการรักษาด้วย ECT แล้ว ยังสามารถใช้ TMS ในการรักษาได้อีกไหมคะขอบคุณมากค่ะ
A:
– TMS ช่วยลด auditory hallucination & negative symptoms ได้ครับ (Level C, off label) ถ้าต้องการผลระยะยาวแต่ต้องทำต่อเนื่อง 20-50 sessions ขึ้นกับความรุนแรงครับ
– ผลการรักษาของ TMS ขึ้นกับ protocol ที่ใช้ ซึ่งตอนนี้ช่วยได้แค่สองเรื่องข้างบนครับ จึงไม่สามารถเปรียบเทียบกันได้โดยตรงกับ ECT ครับ
– แต่การทำ TMS ต้องพิจารณาหลายองค์ประกอบอีกครับ เรื่อง drug interaction กับยาที่กินอยู่
– หากรักษาด้วย ECT มาแล้ว สามารถใช้ TMS ได้ครับ ถ้ามีอาการด้านบน
– เพิ่มเติมสำหรับโรคซึมเศร้า TMS new FDA protocol (2022) ช่วยลดอาการซึมเศร้าได้ดีและไม่มีผลข้างเคียงแบบ ECT ครับ
——————–
10- TMS ช่วยเรื่อง Episodic memory ได้ไหม? (คำถามจาก อจ. Jakkrit Klaphajone
)
A: ตอบแบบ EBM ใน meta-analysis 2019 อายุเฉลี่ย 33 ปี: offline TMS 20 Hz ช่วยเพิ่มความจำได้ครับ และตอนนี้มี paper มากขึ้นครับ
แต่ความจำใช้สมองหลายส่วน ต้องดู fMRI, qEEG ว่าคนไข้คนนั้นเสียที่สมองส่วนไหนถึงจะกระตุ้นได้แม่นยำที่สุดครับ การใช้ protocol สำเร็จรูปได้ผลจำกัด
เพิ่มเติม จากประสบการณ์จริงในเด็ก LD เพื่อเพิ่ม IQ, หรือเด็กพิเศษรวมทั้งหมด 700+ เคส (ไม่ได้วัด episodic memory โดยตรงนะครับ) ช่วยให้คะแนน IQ ดีขึ้นอย่างมีนัยยะสำคัญ หรือพัฒนาการดีขึ้นกว่าเดิม 3-12 เท่าในเวลา 1-3 ปีครับ
——————–
สรุป
– TMS เป็นแค่เครื่องมือเท่านั้น เหมือนมีดผ่าตัด ผลลัพธ์ไม่ได้อยู่ที่เครื่อง, แต่ผลลัพธ์อยู่ที่คนใช้อย่างถูกที่ (location) ถูกเวลา (timing) ถูกวิธี (protocol)
– TMS ไม่ใช่เครื่องมือรักษาแบบ laser, shockwave แต่เป็นเหมือน electrodiagnosis ต้องเข้าใจ neurophysiology ของคนไข้แต่ละคนว่ามีปัญหาที่ไหน และจะช่วยได้อย่างไร
– การกระตุ้นคลื่นแม่เหล็กยังไม่ใช่การรักษาแรก การรักษาหลัก ในทุกๆโรค ต้องทำการรักษามาตรฐานให้เต็มที่ก่อนเสมอ
– การใช้คลื่นแม่เหล็กอย่างถูกต้องจะช่วยคนไข้ได้มาก (ต้องใช้ learning curve อย่างน้อย 3-5 ปี)
– แต่การโฆษณาเกินจริงโดยนำเคสที่ได้ผลดีมาทำการตลาด แล้วให้ความหวังคนไข้คนอื่นๆว่าหายปวด หายขาด ได้ผลดีแน่นอน ไม่ใช่วิสัยและจริยธรรมของแพทย์และกายภาพบำบัดที่ดี
นพ. สมรส พงศ์ละไม
International TMS Trainer
doctorsomrot@gmail.com
#DrSomros#TMS#PMS#กระตุ้นคลื่นแม่เหล็ก
ปล. คนไข้ อาจารย์แพทย์ หรือกายภาพท่านใดต้องการคอมเมนต์ ยินดีเลยนะครับ แลกเปลี่ยนกันด้วยประสบการณ์ตรงและข้อมูลทางวิทยาศาสตร์
ปล.2 ถ้าเรื่อง PMS คนที่อธิบายได้ดีมาก มีหลักการและ EBM แน่นๆ ในประเทศไทยคือ อจ.คมวุฒิครับ Bird Komwudh ขอบคุณสำหรับสไลด์หลายๆสไลด์ด้วยครับ
