การรักษาใบหน้าเบี้ยวครึ่งซีก Bell’s Palsy ด้วยคลื่นแม่เหล็ก #PMS
ตอบคำถามนักกายภาพและหมอ การรักษาใบหน้าเบี้ยวครึ่งซีก Bell’s Palsy ด้วยคลื่นแม่เหล็ก #PMS ว่าอันตรายหรือไม่ ? มีข้อผิดพลาด ข้อควรพัฒนาอย่างไรบ้าง ? ควรเลือกหัวกระตุ้นแบบไหนจึงจะเหมาะสม ?
ขอบคุณสำหรับคำถามที่ดีมากเลยครับ 
Q: ในกรณีการทำ PMS สำหรับ facial palsy ถ้ากระตุ้นบริเวณหน้าผากมีอันตรายไหมครับเพราะโดน brain หรือควรกระตุ้นแค่ล่างๆให้โดนแค่nerve brance, ตามด้วยครับ ผมกำลัง งง ว่ามัน ใกล้ดวงตา ไม่อันตรายต่อ optic n หรอ ?
A:
1- Anatomy (รูปเพิ่มเติมใน comment)
Goal: กระตุ้น temporal branch ที่อยู่ลึกลงไป 1 cm ด้านข้าง forehead
optic nerve ลึก 1.5-2.5 cm และอยู่ด้านหลัง optic disc ตรงกลาง
brain อยู่ลึกลงไป 2-3 cm จากผิวหนังที่ temporal bone
จะเห็นได้ว่า temporal branch ที่ต้องการ อยู่คนละตำแหน่งกับ optic nerve & ตื้นกว่า brain
ดังนั้นถ้าจะกระตุ้นเฉพาะ temporal branch สามารถทำได้อย่างปลอดภัย
2- Critical coil selection *** (รูปเพิ่มเติมใน comment)
F8 coil
– เจาะจง พื้นที่เล็ก เซฟสุด
– ข้อเสีย ต้องวางตำแหน่งหัวกระตุ้น orientation กับเส้นประสาทเป๊ะๆ จึงจะได้ผล ส่วนใหญ่ที่เห็นผลน้อยเพราะไม่สามารถ orientated ได้ดีพอ
– ได้ผลลัพธ์น้อยสุด
– เปิดความแรงไม่มาก จะได้ไม่ลงลึกไปถึง brain
Round coil
– พื้นที่กว้างสุด
– ข้อดี ไม่ต้องสนใจ orientation
– ได้ผลดีกว่า F8
– แต่ระคายเคืองเยอะสุด มีโอกาสไปโดน brain, optic nerve หรือ branch อื่นๆได้มากที่สุด
– เกิด complication ง่ายที่สุด รายละเอียดด้านล่าง
Parabolic mmc140
– พื้นที่กลางๆ
– ข้อดี ไม่ต้องสนใจ orientation
– ได้ผลดีกว่า F8
– ระคายเคืองเหมือน Round coil แต่น้อยกว่า
Small parabolic mmc90
– พื้นที่เล็กลง ระคายเคืองน้อยก่วา parabolic
– ข้อดี ไม่ต้องสนใจ orientation
– ได้ผลดีเหมือน parabolic แต่ระคายเคืองน้อยกว่า
– * ผมจะใช้อันนี้เหมาะสมสุด **
3- ความลึกในการเหนี่ยวนำ E-filed
ทั้งสี่หัว สามารถลงลึกได้ > 3 cm ซึ่งถ้าใช้พลังงานสูงจะถึง brain แน่นอน (brain 2-3 cm) ดังนั้นจึงควรใช้พลังงานเพียง 10-30% MSO ก็ลึกเพียงพอในการกระตุ้น temporal branch แล้ว
4- Piftall ที่พบบ่อยๆ 
1. Anatomy ไม่ตรงหรือไม่แม่น ทำให้ผลลัพธ์ไม่ได้ผล
2. ใช้ F8 ที่เล็กไปและ orientation ต้องเป๊ะ ทำให้ได้ผลน้อยที่สุด
3. ใช้หัว Round กว้างไป ไปโดน nerve อื่นๆ และเกิด side effect ง่ายสุด
4. ใช้โหมดอัตโนมัติ ซึ่งไม่ได้เหมาะกับคนไข้ทุกราย ว่าเค้าอยู่ในระยะ acute, subacute, chronic จึงไม่ได้คำนึงถึง histopathology ของเส้นประสาทแต่ละคน คำถามคือ protocol อัตโนมัตินั้น อ้างอิงจาก neurophysiology อะไรบ้างหนอ ? อ้างอิง paper ไหนบ้าง ? แล้วจริงๆแล้ว nerve จริงๆมันทำงานแบบโหมดอัตโนมัตินั้นจริงเหรอ ?
5. *** รีบ ใจร้อน อยากให้หน้าขยับเร็ว ถูกสอนมาผิดว่ายิ่งแรงยิ่งดี → เมื่อใช้ Protocol เร็วไป แรงไป ลึกไป จนทำให้เกิด ephaptic transmission, mal-adaptation, synkinesia, neuropathic pain เกิดขึ้น *** เป็นความผิดพลาดที่แก้ไขยาก และคนไข้ทุกข์ทรมาน
6. ผู้รักษาเข้าใจผิดว่าตัวเองทำดีที่สุดเต็มความสามารถแล้ว ทั้งๆที่สามารถพัฒนาความเชี่ยวชาญในการกระตุ้นคลื่นแม่เหล็กให้ดีขึ้นได้อีกมาก จากการรับปรึกษามา 11 ปี พบว่าส่วนใหญ่สามารถพัฒนาให้เก่งขึ้นได้อีก ^^
7. ไปกระตุ้น PMS ไม่สัมพันธ์เหมาะสมกับการรักษาอื่นๆ จึงทำให้เกิด interaction กันได้ เช่น ฝังเข็ม ES แล้วมีการบาดเจ็บมากขึ้น เพราะมากเกินไป มันมีลำดับที่เหมาะสมอยู่
สรุป
ถ้า Surface anatomy แม่น + ใช้หัวกระตุ้นอย่างเหมาะสม + protocol ที่ไม่มากเกินไปเร็วเกินไป + เข้าใจ pathophysiology คนไข้แต่ละคนอย่างถูกต้อง + ใช้ PMS ได้อย่างเหมาะสม แม่นยำ → มักจะปลอดภัย ^^
อาจต้องใช้ learning curve สำหรับ Bell’s paly อย่างน้อย 2-3 ปี แต่ถ้าอยากเร่งให้เร็วกว่านั้น มาเรียนกันครับ 
นพ. สมรส พงศ์ละไม
International Official #TMS Trainer
